...สำนักงานสาธารณสุขอำเภอเมืองพะเยาขอต้อนรับทุกท่านด้วยความยินดียิ่ง...
Denque Hemorrhagic Fever : โรคไข้เลือดออก
          โรคไข้เลือดออก  เป็นการติดเชื้อไวรัส มีเชื้ออยู่ 2 ชนิดใหญ่ๆ ที่ทำให้เกิดไข้เลือดออก คือเชื้อ เดงกี่ (dengue) และ ชิกุนกุนย่า(chigunkunya) มากกว่า 90% เกิดจากเชื้อตัวแรก เชื้อเดนกี่มี 4 พันธ์ โดยทั่วไป ในการรับเชื้อครั้งแรก มักไม่ค่อยมีอาการรุนแรงมากนัก ซึ่งสามารถเกิดในเด็ก ๆ ตั้งแต่อายุ 6 เดือนขึ้นไป การติดเชื้อครั้งต่อไปจะรุนแรงขึ้น และภูมิคุ้มกันที่มีจะไม่ช่วยป้องกันไม่ให้เราเป็น แต่กลับทำให้การติดเชื้อครั้งหลังรุนแรงขึ้น หมายความว่าเป็นแล้ว เป็นอีกได้
เชื้อไวรัสเดงกี (Dengue virus) ซึ่งเป็น single - strand RNA จัดอยู่ใน genus Flavivirus และ family Flaviviridae มี 4 serotypes คือ DEN-1, DEN-2, DEN-3 และ DEN-4 ทั้ง 4 serotypes มี antigen ร่วมบางชนิด จึงทำให้มี cross reaction และ cross protection ได้ในระยะเวลาสั้นๆ เมื่อมีการติดเชื้อไวรัสเดงกีชนิดหนึ่งจะมีภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเดงกีชนิดนั้นตลอดไป (long lasting homotypic immunity) และจะมีภูมิคุ้มกัน cross protection ต่อชนิดอื่น (heterotypic immunity) ในช่วงระยะเวลาสั้นๆ ประมาณ 6-12 เดือน ดังนั้น ผู้ที่อยู่ในพื้นที่ที่มีไวรัสเดงกีชุกชุมอาจมีการติดเชื้อ 3 หรือ 4 ครั้งได้

โรคไข้เลือดออกระบาดใหญ่ครั้งแรกที่ฟิลิปปินส์ ในปี พ.ศ. 2497 ในประเทศไทยระบาดครั้งแรกในปี พ.ศ. 2501 ที่กรุงเทพฯ จากนั้นได้แพร่กระจายไปทั่วประเทศโดยเฉพาะหัวเมืองใหญ่ ที่มีการคมนาคมสะดวก สถานการณ์ของโรคมีแนวโน้มสูงขึ้นโดยตลอด ต่างจากอัตราป่วยตายลดลงอย่างมาก แสดงถึงว่า พัฒนาการด้านการรักษาพยาบาลดีขึ้น แต่อย่างไรก็ตามมาตรการป้องกันควบคุมโรค ยังเป็นสิ่งที่ต้องร่วมมือกันของชุมชน ประชาชน อย่างเข้มแข็งและต่อเนื่อง

พาหะ ยุงลาย Aedes aegypti เป็นพาหะนำโรค ยุงนี้จะกัดคนที่เป็นโรค และไปกัดคนอื่น ๆ ในรัศมีไม่เกิน 400 เมตร ยุงนี้ชอบแพร่พันธ์ในน้ำนิ่ง หลุม โอ่งน้ำขัง และจะออกหากินในเวลากลางวัน

วิธีการติดต่อ

โรคไข้เลือดออกเดงกีติดต่อกันได้โดยมียุงลายบ้าน (Aedes aegypti) ,ยุงลายสวน (Aedes albopictus) เป็นแมลงนำโรคร่วมกับยุงลายบ้าน เมื่อยุงลายตัวเมียกัดและดูดเลือดผู้ป่วยที่อยู่ในระยะไข้ ซึ่งเป็นระยะที่มีไวรัสอยู่ในกระแสเลือดมาก เชื้อไวรัสจะเข้าสู่กระเพาะยุง และเพิ่มจำนวนมากขึ้น แล้วเดินทางเข้าสู่ต่อมน้ำลาย พร้อมที่จะเข้าสู่คนที่ถูกกัดต่อไป เมื่อยุงที่มีเชื้อไวรัสเดงกีไปกัดคนอื่นก็จะปล่อยเชื้อไปยังคนที่ถูกกัด ทำให้คนนั้นป่วยได้

ระยะฟักตัว
ระยะเพิ่มจำนวนของไวรัสเดงกี ในยุง ประมาณ 8-10 วัน
ระยะฟักตัวของเชื้อไวรัสเดงกี ในคน ประมาณ 3-14 วัน โดยทั่วไปประมาณ 5-8 วัน

ระยะติดต่อ
โรคไข้เลือดออก ไม่ติดต่อจากคนสู่คน ติดต่อกันได้โดยมียุงลาย เป็นแมลงนำโรค การติดต่อจึงต้องใช้เวลาในผู้ป่วยและในยุง ระยะที่ผู้ป่วยมีไข้สูงประมาณวันที่ 2-4 จะมีไวรัสอยู่ในกระแสเลือดมาก ระยะนี้จะเป็นระยะติดต่อจากคนสู่ยุง และระยะเพิ่มจำนวนของเชื้อไวรัสในยุงจนอีกประมาณ 8-10 วัน จึงจะเป็นระยะติดต่อจากยุงสู่คน

อาการและอาการแสดง


คลิ๊กเพื่อขยายภาพ

หลังจากได้รับเชื้อจากยุงประมาณ 5-8 วัน (ระยะฟักตัว) ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการของโรค ซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกันได้ ตั้งแต่มีอาการคล้ายไข้เดงกี (dengue fever: DF) ไปจนถึงมีอาการรุนแรง (dengue hemorrhagic fever: DHF) และรุนแรงมาก จนถึงช็อกและเสียชีวิต (dengue shock syndrome: DSS)
ผู้ป่วยมีอาการได้ 4 แบบ การติดเชื้อ dengue virus จะพบอาการทางคลินิคได้ดังนี้

1. ติดเชื้อโดยไม่มีอาการ

2. มีอาการไข้แยกจากสาเหตุอื่นได้ยาก (Undifferentiated viral syndrome)
มีอาการคล้ายคลึงกับการติดเชื้อไวรัสอื่นๆ ไม่สามารถวินิจฉัยจากอาการทางคลินิคได้ จะมีไข้ 2-3 วัน บางครั้งอาจมีผื่นแบบ macrolopapula rash

3. ไข้แดงกี่ (Dengue fever,DF)
มักเกิดกับเด็กโตหรือผู้ใหญ่ อาจมีเพียงไข้หรือ มีอาการแดงกี่ชัดเจนคือ ปวดศรีษะ มีไข้สูงเฉียบพลัน ปวดกล้านเนื้อตามตัว ปวดข้อ ปวดเบ้าตา บางรายอาจมีเลือดออกที่ผิวหนัง ส่วนใหญ่จะพบเม็ดเลือดขาวต่ำ บางรายอาจพบเกล็ดเลือดต่ำ เมื่อทำการทดสอบ touniquet test จะให้ผลบวกที่ชัดเจน

4. ไข้เลือดออก(dengue haemorrhagic fever,DHF)

ไข้เลือดออก(DHF) ต่างจากไข้แดงกี่ (DF) คือมีการรั่วของพลาสม่า(leakage of plasma) อาการเริ่มจากมีไข้สูงทันที ไข้มักสูงลอย เบื่ออาหาร อาเจียน ปวดท้อง ปวดศรีษะ อาการ 2-3 วันแรกจะคล้ายกับไข้แดงกี่(DF) อาการจะรุนแรงที่สุดในช่วงวันที่ 2-7 พบจุดมีเลือดออกเล็กๆ กระจายตามลำตัว และใบหน้า บางรายอาจมีเลือดำเดาออกอาเจียนเป็นเลือด หรือปัสสาวะเป็นเลือด เมื่อทำ touniquet test จะให้ผลบวกที่ชัดเจน ลักษณะอาการที่เด่นชัด 4 ประการ คือ ไข้สูงเฉียบพลัน เลือดออก ตับโต และมีอาการช็อค (Dengue Shock Syndrome,DSS)
ในรายที่มีอาการช็อคเกิดจากระบบหมุนเวียนโลหิตล้มเหลว เนื่องจากมีการรั่วของพลาสม่า โดยพบว่าผนังของหลอดเลือดฝอยมี permeability เพิ่มขึ้น เกิดการรั่วของพลาสม่าเข้าสู่ serous space พบ albumin ต่ำ ปริมาตรเลือดของผู้ป่วยลดลง เกิด hypovolumic shock สามารถดูได้จากค่า Hct ที่สูงขึ้น
จากการศึกษาพบว่า DHF ส่วนใหญ่จะเป็น secondary infection เพราะผู้ป่วยจะมี antibody จากการติดเชื้อครั้งแรก (primary infection) ทำให้เกิดการส่งเสริมการติดเชื้อได้มากขึ้น(antibody-dependent enhancement) ส่วนการติดเชื้อครั้งแรก (primary infection) จะมีอาการไม่รุนแรง ส่วนใหญ่จะหายเอง ในทำนองเดียวกันในเด็กเล็กที่อายุต่ำกว่า 1 ปี จะมี antibody IgG ของเชื้อ dendue virus ที่ผ่านรกจากแม่มาจำนวนหนึ่ง ซึ่งเป็น passive dengue IgG antibody แต่มีปริมาณน้อยไมาสามารถป้องกันโรคได้แต่สามารถทำให้เกิด antibody-dependent enhancement ได้เช่นกัน
อาการสำคัญที่เฉพาะ 4 ประการ เรียงลำดับการเกิดก่อนหลังดังนี้

1. ไข้สูงลอย 2-7 วัน
2. มีอาการเลือดออก ส่วนใหญ่จะพบที่ผิวหนัง
3. มีตับโต กดเจ็บ
4. มีภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลว/ภาวะช็อก

การดำเนินโรคของโรค

แบ่งได้เป็น 3 ระยะคือ ระยะไข้ ระยะวิกฤต/ช็อก และระยะฟื้นตัว
1. ระยะไข้ ผู้ป่วยจะมีไข้สูงเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ส่วนใหญ่ไข้จะสูงเกิน 38.5 องศาเซลเซียส บางรายอาจมีอาการชักเกิดขึ้นโดยเฉพาะในเด็กที่เคยมีประวัติชักมาก่อน ผู้ป่วยมักจะมีหน้าแดง (flushed face) ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะไม่มีอาการน้ำมูกไหลหรืออาการไอ เบื่ออาหาร อาเจียน ปวดท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่หรือชายโครงขวา หรือปวดท้องทั่วๆไป อาจ มีอาการท้องผูกหรือถ่ายเหลว และไข้จะสูงลอยอยู่ 2-7 วัน ในราววันที่ 3 ของไข้ อาจมีผื่นแดง ไม่คันขึ้นตามแขนขาและลำตัว ซึ่งจะเป็นอยู่ 2 - 3 วัน บางคนอาจมีจุดเลือดออกเป็นลักษณเป็นจุดแดงเล็กๆ ขึ้นตามหน้า แขน ขา ซอกรักแร้ ในช่องปาก อาจพบมีผื่นแบบ erythema หรือ maculopapular ซึ่งมีลักษณะคล้ายผื่น rubella ได้ อาการเลือดออกที่พบบ่อยคือ ที่ผิวหนัง การทำ tourniquet test ให้ผลบวกได้ตั้งแต่ 2-3 วันแรกของโรค ร่วมกับมีจุดเลือดออกเล็กๆ กระจายตามแขน ขา ลำตัว รักแร้ อาจมีเลือดกำเดาหรือเลือดออกตามไรฟัน ในรายที่รุนแรงอาจมีอาเจียนและถ่ายอุจจาระเป็นเลือด ซึ่งมักจะเป็นสีดำ (melena) ส่วนใหญ่จะคลำตับโต ได้ประมาณวันที่ 3-4 นับแต่เริ่มป่วย ในระยะที่ยังมีไข้อยู่ ตับจะนุ่มและกดเจ็บ 

2. ระยะวิกฤติ/ช็อก 
ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี จะมีอาการรุนแรง มีภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลวเกิดขึ้น ซึ่งส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นพร้อมๆ กับที่มีไข้ลดลงอย่างรวดเร็ว เวลาที่เกิดช็อกจึงขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่มีไข้ อาจเกิดขึ้นในช่วงวันที่ 3 -7 ของโรค ถือว่าเป็นช่วงวิกฤตของโรค ซึ่งอาจเกิดได้ตั้งแต่วันที่ 3 ของโรค (ถ้ามีไข้ 2 วัน) หรือเกิดวันที่ 8 ของโรค (ถ้ามีไข้ 7 วัน) อาการไข้จะเริ่มลดลง แต่ผู้ป่วยจะมีอาการทรุดหนัก มีอาการปวดท้องและอาเจียนบ่อยขึ้น ซึมมากขึ้น กระสับกระส่าย ตัวเย็น มือเท้าเย็น เหงื่อออก ปัสสาวะออกน้อย ชีพจรเบาเร็วและความดันต่ำ ซึ่งเป็นอาการของภาวะช็อก เกิดขึ้นเนื่องจากพลาสมาไหลซึมออกจากหลอดเลือดทำให้ปริมาตรของเลือดลดลงมาก ถ้าเป็นรุนแรงและไม่ได้รับการรักษาได้ทันท่วงที ก็อาจถึงตายได้ภายใน 1 - 2 วัน
ผู้ป่วยอาจมีอาการเลือดออกตามผิวหนัง เลือดกำเดาไหล อาเจียนเป็นเลือดสดๆหรือเป็นสีกาแฟ ถ่ายอุจจาระเป็นเลือดสดๆหรือเป็นสีน้ำมันดิบ ถ้าเลือดออกมากมักทำให้เกิดภาวะช็อกรุนแรงถึงตายได้ระยะนี้จะกินเวลาประมาณ 24 - 72 ชั่วโมง ถ้าหากผู้ป่วยไม่ตาย สามารถผ่านช่วงวิกฤตไปได้ก็จะเข้าสู่ระยะที่ 3

3. ระยะฟื้นตัว ระยะฟื้นตัวของผู้ป่วยค่อนข้างเร็ว ในผู้ป่วยที่ไม่ช็อกเมื่อไข้ลดส่วนใหญ่ก็จะดีขึ้น ส่วนผู้ป่วยช็อกถ้าได้รับการรักษาอย่างถูกต้องทันท่วงทีจะฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว ระยะฟื้นตัวมีช่วงเวลาประมาณ 2-3 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นอย่างชัดเจน อาการที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยดีขึ้น คือ ผู้ป่วยเริ่มอยากกินอาหาร แล้วอาการต่างๆจะกลับคืนสู่สภาพปกติ


คลิ๊กเพื่อขยายภาพ

จากรูปภาพข้างบนสามารถสรุปพยาธิสภาพโดยรวมของ DHF คือ
  1. มีไข้สูงลอยตลอดเวลา
  2. เมื่อทำ tourniquet test จะ positive โดยพบเป็นจุดเลือดออก ตามตัว แขนขา และใบหน้า
  3. มีการเพิ่มขึ้นของ permeability ของผนังหลอดเลือด เกิดการรั่วของพลาสม่า ทำให้ปริมาตรเลือดลดลงเกิด hypovolaemia ซึ่งจะทำให้อาการช็อค และอาจเสียชีวิตได้
  4. มีตับโต(hepatomegaly) จะคล่ำได้ในวันที่ 3-4 ของโรค แต่ไม่พบ jaudice
  5. มีเกล็ดเลือดต่ำ(thrombocytopenia) เกิดความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด(coagulopathy) ทำให้เกิดการแข็งตัวในหลอดเลือด(Dessiminated Intravascular Coaglulation,DIC)
ระดับความรุนแรงของ DHF สามารถแบ่งได้เป็น 4 grade คือ
  • Grade I มีไข้และมีอาการร่วมอื่นๆแต่ไม่จำเพาะ แต่เมื่อทำ tourniquet test จะให้ผล positive
  • Grade II อาการเหมือน grade I แต่ที่เพิ่มเติมคือ พบเลือดออกเป็นจุดเลือดใต้ผิวหนัง
  • Grade III ระบบไหลเวียนโลหิตเริ่มล้มเหลวเกิดอาการช็อค ชีพจรเร็ว เบา pulse pressure แคบ ความดันโลหิตต่ำ ริมฝีปากเขียว ตัวเย็น กระสับกระส่าย
  • Grade IV แสดงอาการช็อครุนแรง ความดันโลหิตและชีพจรวัดไม่ได้

การรักษา

ในปัจจุบันยังไม่มียาฆ่าเชื้อไวรัสเดงกี จึงให้การรักษาแบบประคับประคองตามอาการ ผู้รักษาจะต้องเข้าใจธรรมชาติของโรค และให้การดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด จะต้องมีการดูแลรักษาพยาบาลที่ดีตลอดระยะวิกฤต คือ ช่วง 24-48 ชั่วโมงที่มีการรั่วของพลาสมา หลักในการรักษามีดังนี้

1. ในระยะไข้สูง ให้ผู้ป่วยนอนพักมาก ๆ บางรายอาจมีอาการชักได้ถ้าไข้สูงมาก ให้ยาลดไข้และควบคู่กับการเช็ดตัวลดไข้ ควรใช้ยาพวกพาราเซตามอล ห้ามใช้ยาพวกแอสไพริน, Ibrupophen, Steroid เพราะจะทำให้เกล็ดเลือดเสียการทำงาน จะระคายกระเพาะทำให้เลือดออกได้ง่ายขึ้น สามารถให้รับประทานอาหารอ่อนๆ เช่น ข้าวต้ม โจ๊ก นม น้ำหวาน ดื่มน้ำมาก ๆ คอยสังเกตอาการเลือดออกจากส่วนต่างๆของร่างกาย เช่น มีจุดจ้ำเลือดตามตัว เลือดกำเดาไหล เลือดออกตามไรฟัน ปัสสาวะ/อุจจาระ มีเลือดปน

2. หากผู้ป่วยอ่อนเพลียมาก มีอาการขาดสารน้ำหรืออาเจียนมาก ให้ผู้ป่วยได้สารน้ำทางหลอดเลือดดำชดเชย เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่มีไข้สูง เบื่ออาหาร และอาเจียน ทำให้ขาดน้ำและเกลือโซเดียม ควรให้ผู้ป่วยดื่มน้ำผลไม้หรือผงน้ำตาลเกลือแร่

3. ติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เพื่อตรวจพบและป้องกันภาวะช็อกได้ทันเวลา ดูการเปลี่ยนแปลงของเกล็ดเลือดและ Hematocrit เป็นระยะๆ เพราะ ถ้าปริมาณเกล็ดเลือดเริ่มลดลง และ Hematocrit เริ่มสูงขึ้นเป็น เครื่องบ่งชี้ว่าน้ำเหลืองรั่วออกจากเส้นเลือดและอาจจะช็อกได้ จำเป็นต้องให้สารน้ำชดเชย สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกหรือเลือดออก ต้องให้การรักษาเพื่อแก้ไขสภาวะดังกล่าว ด้วย สารน้ำ พลาสมา หรือสาร colloid อย่างระมัดระวัง เพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วยและป้องกันโรคแทรกซ้อน

 การทดสอบ Tounique Test และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ Read More >>>